クリントン政権の直面した課題は、以前から続く「無保険者の増大」と「医療費の高騰」であった。これらを解決するための案として、①シングルペイヤー案②プレイ・オア・ペイ案③管理された競争の3案があった。こうした論争の中で、①～③の折衷案となった。しかし、③を主張するニューデモクラッツは「政府規制・補助金・雇用主への義務付け」を嫌い、純粋な「管理された競争」を盛り込む法案を提出した。他方①を主張するリベラル派は、「公的皆保険の実現」に固執し、両者の民主党内の分裂を修正できなかった。

　一方の共和党は、雇用主提供型医療保険を批判し、個人の選択による民間保険の競争拡充を求めた。しかし、「クリントンを利するいかなる法案をも拒否する」という方針によって共和党は一定のまとまりをもった。また、アメリカ労働総同盟・産別会議や全米自営業者連合などもクリントンとの対決姿勢を強めていたので、合意を形成することが難しかった。これらを背景に、民主党は94年中間選挙にて歴史的大敗を喫したのである。

　その一方で96年の大統領選挙ではクリントンが圧勝した。その背景としては、共和党提出の法案とはいえ、州知事時代に成功した経験から、就労促進型福祉の導入を進め、福祉予算の削減に着手したことが挙げられる。本来であれば、ポール・ピアソンが指摘するように福祉の削減は選挙の洗礼を受けるはずだが、アメリカにおいてはAFDCという福祉制度に対する不満が大きかったために、福祉の削減でも圧勝できた。AFDCとは、事情はどうであれ、貧困母子家庭は扶助する義務があるというものなので、納税者が見返りもなく少数の貧困母子家庭を扶助する構図である。これは「勤労の倫理に反する」「拠出者と受給者の不一致」など中間層の理解が得られない制度だったので、ここに切り込むことで中間層を取り込み、選挙で大勝を果たしたのである。

クリントンはなぜ福祉の充実で選挙に負け、福祉の削減で勝ったのか from: アラエス

トルーマン政権時の国民皆保険の導入に失敗した要因としては、アメリカ医師会とウィティカー＆バクスター社による公的健康保険反対キャンペーンが挙げられる。また、公的保険反対にとどまらず、民間保険拡大キャンペーンも行った。更に労働組合すらも雇用主との交渉での民間保険の提供を要求した。このような背景から、公的保険導入のための合意形成が困難で、民間保険が拡大することとなった。

　クリントン政権時の国民皆保険の導入に失敗した要因としては、内的要因と外的要因に分けられる。内的要因としては、民主党リベラル派が皆保険の実現に固執する一方で、民主党穏健派は医療保険の市場競争の促進を主張したため、党内でまとまりきれなかったのである。外的要因としては、共和党が「クリントンを利するいかなる法案をも拒否する」という方針のもと、党全体がまとまりをもった。また、アメリカ労働総同盟・産別会議や全米自営業者連合もクリントンとの対決姿勢を強めていたため、公的皆保険としての合意を形成することが困難だった。更に、AFDCという制度上の問題も指摘できる。AFDCとは、事情はどうであれ貧困母子家庭は扶助する義務があるというシステムのため、モラルハザードが横行した。また、自身は無保険者にもかかわらず貧困母子家庭は扶助しなければならないという「拠出者と受益者の不一致」を招き、中間層の理解が得られない制度であった。こうした背景から、クリントンは皆保険の導入に失敗したと言える。

　トルーマン、クリントンは失敗したにもかかわらず、オバマはなぜ成功したかという点では、第一にそもそもの目的が皆保険の導入であり、公的ではなく民間保険を中核とした制度設計だったために実現ハードルが低かったこと、第二に、クリントンらの失敗に学び、クリントンらの時のロビイストをうまく取り入れたことが挙げられる。改革の目的としては、金融危機に伴う失業率の上昇と、雇用主提供型保険の動揺による医療問題の深刻化、相変わらずの無保険者の存在への対応である。成功要因としては、前述のような改革ハードルの低さとロビイストを取り入れたことに加え、フィリバスターを回避できる上院の60議席という議会の圧倒的優位も挙げられる。

なぜトルーマン、クリントンは皆保険に失敗し、オバマは成功したのか from: アラエス